Бупивакаин

• Спинальная анестезия. • Интратекальная (субарахноидальная, спинальная) анестезия при хирургических вмешательствах и акушерских операциях. • При операциях на нижних конечностях, включая тазобедренный сустав, продолжительность которых составляет 1,5–4 часа.

• гиперчувствительность к бупивакаину или к другим местным анестетикам амидного типа или к любому из вспомогательных веществ, входящих в состав препарата; • внутривенная регионарная анестезия (блокада по Биру), так как случайное попадание бупивакаина в системный кровоток может вызвать острую системную токсичность. Следует принять во внимание общие противопоказания к проведению интратекальной анестезии: • острые заболевания центральной нервной системы (ЦНС) (например, менингит, новообразование, полиомиелит, повышение или подозрение на повышенное 2 внутричерепное давление, внутричерепное кровоизлияние); • сужение спинального канала и заболевания позвоночника в фазе обострения (например, спондилит, опухоли, туберкулез) или недавняя травма (например, перелом) позвоночника; • септицемия; • пернициозная анемия с подострой комбинированной дегенерацией спинного мозга; • гнойничковое поражение кожи в месте предполагаемой пункции или граничащее с местом пункции; • кардиогенный или гиповолемический шок, сердечная недостаточность; • нарушение свертываемости крови или сопутствующая антикоагулянтная терапия (за исключением низких доз гепарина); • специфические сердечно-сосудистые заболевания миокардиального, ишемического или клапанного происхождения, если проводимая процедура потребует сенсорного блока Т6.

Дозы, приведенные ниже, являются ориентировочными для взрослых пациентов. Дозу 3 следует корректировать индивидуально для каждого конкретного пациента. За информацией об индивидуальных потребностях пациентов и о факторах, влияющих на технику проведения блокады, следует обратиться к стандартным руководствам. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для достижения адекватной анестезии. Режим дозирования Рекомендуемые дозы для препарата Бупивакаин у взрослых Показания к Доза, в мл Доза, в мг Начало Продолжительность применению действия, мин действия, ч (примерно) (примерно) Хирургические операции в нижних конечностях, 2–4 мл 10–20 мг 5–8 мин 1,5–4 ч включая тазобедренный сустав В настоящее время нет опыта клинического применения доз выше 20 мг. Особые группы У пациентов пожилого возраста и женщин на поздних сроках беременности следует использовать препарат в уменьшенной дозе, снизив ее на 20–30% (см. раздел «Особые указания»). Дети Дети с массой тела до 40 кг Бупивакаин может применяться у детей. У новорожденных и младенцев объем спинномозговой жидкости относительно большой, поэтому им требуется более высокая доза в расчете на килограмм массы тела, чем взрослым, для достижения аналогичного уровня блокады. Регионарная анестезия у детей должна проводиться врачом, имеющий опыт использования данного вида анестезии у пациентов данной возрастной группы. Дозы, приведенные в таблице, являются ориентировочными для пациентов детского возраста; наблюдались индивидуальные отклонения. В стандартных руководствах приведена информация о факторах, влияющих на различные техники блокады и об индивидуальных потребностях пациентов. Необходимо использовать наименьшую из возможных доз для адекватной анестезии. Рекомендуемые дозы для препарата Бупивакаин у детей Масса тела (кг) Доза (мг/кг) <5 0,4–0,5 5–15 0,3–0,4 15–40 0,25–0,3 Способ применения До начала введения препарата Бупивакаин необходимо установить венозный доступ. При интратекальном введении Следует вводить спинальную инъекцию только после точного определения субарахноидального пространства путем люмбальной пункции (прозрачная спиномозговая 4 жидкость вытекает из иглы для спинальной анестезии или наблюдается при аспирации). В случае неудачной пункции другая попытка ввести лекарственный препарат может быть предпринята только в случае его введения на другом уровне и в меньшем объеме. Одной из причин отсутствия эффекта может быть плохое интратекальное распределение лекарственного препарата, которое может быть исправлено изменением положения пациента.

Резюме профиля безопасности Нежелательные реакции на бупивакаин аналогичны нежелательным реакциям, возникающим при интратекальном введении других местных анестетиков длительного действия. Нежелательные реакции, вызванные самим лекарственным препаратом, сложно отличить от физиологических проявлений блокады нервов (например, артериальная гипотензия, брадикардия, временная задержка мочи), реакций, вызванных непосредственно (например, спинальная гематома) или косвенно (например, менингит, эпидуральный абсцесс) введением иглы, или реакций, связанных с истечением спинномозговой жидкости (например, постпункционная головная боль). Информация о симптомах и лечении острой системной токсичности приведена в разделе 4.9. Табличное резюме нежелательных реакций Нежелательные реакции представлены в соответствии с поражением органов и систем органов в последовательности медицинского словаря для нормативно-правовой деятельности (MedDRA). Частота возникновения определялась в соответствии со следующими категориями: очень часто (≥ 1/10); часто (≥ 1/100, но < 1/10); нечасто (≥ 1/1000, но < 1/100); редко (≥ 1/10000, но < 1/1000); очень редко (< 1/10000); частота неизвестна (на основании имеющихся данных оценить невозможно). Система органов Частота Нежелательные реакции Нарушения со стороны Редко Аллергические реакции, иммунной системы анафилактический шок Нарушения со стороны Часто Постпункционная головная боль нервной системы Нечасто Парестезия, парез, дизестезия Редко Тотальный спинальный блок (непреднамеренный), параплегия, паралич, нейропатия, арахноидит Нарушения со стороны Очень часто Брадикардия сердца Редко Остановка сердца Нарушения со стороны Очень часто Артериальная гипотензия сосудов Нарушения со стороны Редко Угнетение дыхания дыхательной системы, органов грудной клетки и средостения Нарушения со стороны Очень часто Тошнота желудочно-кишечного тракта Часто Рвота Нарушения со стороны Нечасто Мышечная слабость, боль в спине мышечной, костной и соединительной ткани Нарушения со стороны Часто Задержка мочи, недержание мочи 5 почек и мочевыводящих путей Дети У детей отмечаются такие же нежелательные реакции, как у взрослых пациентов, однако выявление ранних проявлений токсичности местных анестетиков у детей может быть затруднено, если блокада проводится на фоне седации или общей анестезии.

Бупивакаин должен применяться с осторожностью у пациентов, получающих другие местные анестетики или препараты, сходные по структуре с местными анестетиками 6 амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса (например, лидокаин), из- за возможности развития аддитивного токсического эффекта. Совместное применение бупивакаина с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодароном) не изучалось в специальных исследованиях, однако рекомендуется соблюдать осторожность при одновременном назначении этих препаратов (см. раздел «Особые указания»). Циметидин снижает клиренс бупивакаина, что требует возможного снижения используемой дозы. Совместное применение бупивакаина и верапамила повышает риск развития блокады сердца. Совместное применение бупивакаина и пропофола может привести к повышению гипнотического эффекта пропофола. Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) совместно с бупивакаином повышают риск развития брадикардии и артериальной гипотензии, приводящим к нарушениям сознания. Несовместимость Данный лекарственный препарат не следует смешивать с другими лекарственными препаратами.

• У пациентов пожилого возраста. • У женщин на поздних сроках беременности. • Общее тяжелое состояние: у пациентов с ацидозом или гипоксией существует повышенный риск развития тяжелых токсических реакций со стороны ЦНС и сердечно-сосудистой системы. • Прогрессирующие заболевания печени или тяжелые нарушения функции почек. • Частичная или полная атриовентрикулярная (АВ) блокада, ввиду угнетения местными анестетиками проводимости миокарда. • Совместное применение с антиаритмическими препаратами III класса (например, амиодарон), требующее пристального наблюдения и контроля параметров электрокардиограммы (ЭКГ), ввиду потенцирования сердечных эффектов. • Совместное применение с другими местными анестетиками или с препаратами, имеющими структурное сходство с местными анестетиками амидного типа, такими как антиаритмические препараты Ib класса (например, лидокаин, мексилетин). • Гиповолемия из-за риска развития внезапной и тяжелой гипотензии, независимо от используемого местного анестетика. Гипотензия после интратекальной анестезии чаще встречается у взрослых, чем у детей в возрасте до 8 лет. Беременность Препарат Бупивакаин можно назначать во время беременности. Бупивакаин использовался у большого количества беременных женщин и женщин детородного возраста. Влияния препарата на репродуктивную функцию или повышение частоты пороков развития отмечено не было (см. раздел «Фармакокинетика»). У пациенток на поздних сроках беременности рекомендуется использовать уменьшенные дозы препарата из-за риска угнетения дыхания новорожденных, артериальной гипотензии и брадикардии (см. раздел «Способ применения и дозы»). Период грудного вскармливания Препарат Бупивакаин можно назначать во время грудного вскармливания. Бупивакаин проникает в грудное молоко в незначительных количествах, не представляющих опасности для ребенка при применении препарата в терапевтических дозах. Интратекальная анестезия должна проводиться только врачом, имеющим опыт проведения регионарной анестезии, или под контролем специалиста, обладающего необходимыми знаниями и опытом. Процедура регионарной анестезии всегда должна проводиться в надлежащим образом оборудованном и укомплектованном персоналом помещении с немедленным доступом к реанимационному оборудованию и лекарственным препаратам для обеспечения мониторинга и реанимационных мероприятий. Перед началом спинальной анестезии должен быть установлен внутривенный катетер. Персонал, проводящий анестезию, должен быть соответствующим образом подготовлен и обучен диагностике и лечению возможных нежелательных реакций, системных токсических реакций или других возможных осложнений (см. раздел «Передозировка»). Спинномозговую инъекцию следует выполнять только после подтверждения попадания иглы в субарахноидальное пространство при поясничной пункции. Подобно другим местным анестетикам, бупивакаин может вызывать острые токсические реакции со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем, если его использование приводит к высокой концентрации препарата в крови. Это особенно актуально при непреднамеренном внутрисосудистом введении или введении в хорошо кровоснабжаемую область. На фоне высокой концентрации бупивакаина в плазме крови были зафиксированы случаи развития желудочковой аритмии, фибрилляции желудочков, внезапного острого нарушения кровообращения и смерти. Однако стандартные дозы, используемые для интратекальной анестезии, не приводят к высокой системной концентрации препарата. При проведении местной анальгезии пациентам со стенокардией или перенесенным инфарктом миокарда предпочтение отдается применению эпидуральной анальгезии, при которой более медленное начало действия препарата позволяет снизить риск тяжелой гипотензии. Для спинальной анальгезии также можно использовать технику субарахноидального введения препарата, при которой происходит постепенное наступление анальгезии. 7 Хотя местная анальгезия обычно является предпочтительным методом анестезии, некоторым пациентам необходимо уделять особое внимание, чтобы уменьшить риск развития тяжелых нежелательных реакций: • пациенты пожилого возраста и пациенты с общим тяжелым состоянием. У пациентов с ацидозом или гипоксией существует повышенный риск развития тяжелых токсических реакций со стороны центральной нервной и сердечно-сосудистой систем; • пациентки на поздних сроках беременности; • пациенты с частичной или полной АВ-блокадой, так как местный анестетик может угнетать проводимость миокарда; • пациенты с прогрессирующим заболеванием печени или тяжелым нарушением функции почек; • у пациентов с гиповолемией во время интратекальной анестезии может развиться внезапная и тяжелая артериальная гипотензия независимо от применяемого местного анестетика. Артериальная гипотензия, которая может развиться у взрослых после интратекальной блокады, редко отмечается удетей в возрасте до 8 лет; • пациенты, принимающие антиаритмические препараты III класса (например, амиодарон), нуждаются в тщательном наблюдении и мониторинге ЭКГ из-за возможности развития аддитивного токсического эффекта со стороны сердечно-сосудистой системы (см. раздел «Взаимодействие с другими лекарственными средствами»). Спинальная анестезия может вызвать артериальную гипотензию и брадикардию. Риск развития подобных нежелательных реакций может быть уменьшен, например, путем введения вазопрессорных препаратов. При развитии у пациента артериальной гипотензии необходимо немедленное внутривенное введение симпатомиметиков, которое при необходимости можно повторить. Редкая, но в то же время серьезная нежелательная реакция, которая может развиться при спинальной анестезии – это высокая или полная спинальная блокада, приводящая к угнетению сердечно-сосудистой деятельности и дыхательной функции. Угнетение сердечно- сосудистой деятельности вызывается обширной симпатической блокадой, которая может привести к гипотензии, брадикардии и даже остановке сердца. Блокада иннервации дыхательных мышц, в том числе диафрагмы, вызывает нарушение дыхания. Существует повышенный риск высокой или полной спинальной блокады у пожилых пациентов и пациенток на поздних сроках беременности. Поэтому у таких пациентов рекомендуется применять уменьшенные дозы препарата. Артериальная гипотензия часто развивается у пациентов с гиповолемией вследствие кровотечения и у пациентов с аорто-кавальной окклюзией вследствие новообразований в брюшной полости или увеличения размеров матки на поздних сроках беременности. Артериальная гипотензия плохо переносится пациентами с сердечно-сосудистыми или цереброваскулярными заболеваниями. Неврологическая травма является редким последствием интратекальной анестезии и может привести к парестезии, анестезии, двигательной слабости и параличу. Иногда эти травмы являются постоянными. Считается, что интратекальная анестезия не оказывает негативного влияния на неврологические расстройства, такие как рассеянный склероз, гемиплегия, параплегия и нервно-мышечные нарушения, но следует соблюдать осторожность. Перед началом лечения следует рассмотреть вопрос о том, перевешивает ли польза возможные риски для пациента. Вспомогательные вещества Данный препарат содержит менее 1 ммоль (23 мг) натрия на ампулу (4 мл), то есть по сути «не содержит натрия». 8

1 мл содержит: Действующее вещество: бупивакаина гидрохлорида моногидрат в пересчете на бупивакаина гидрохлорид – 5,0 мг. Вспомогательные вещества: натрия хлорид – 8,0 мг; 0,1 М раствор натрия гидроксида или 0,1 М раствор хлористоводородной кислоты – до pH 4,0-6,5; вода для инъекций – до 1,0 мл. Описание: прозрачная бесцветная жидкость.